高額療養費――制度を理解してリターンを最大限に

3割負担でも高額療養費があるのが強み

いまではあたり前になっている日本の「皆保険制度」。しかし、これが導入されのは60年前のこと。それ以前は人口の3分の2ほどしか保険に加入していなかった。社会福祉が発達している欧州では皆保険制度の国は多く、フランス、ドイツ、オランダなども導入している。なかでもスウェーデン、イギリスは個人の医療費負担はゼロだ。また、カナダ、ニュージーランなどイギリス連邦に入る国も皆保険制度を導入しており、個人負担もゼロだという。

それに比べると3割負担の日本は劣っているようにも感じる。しかし、多くの国では「かかりつけ医制度」を採用し、日本のように日本中全国どこの病院でも同じ3割負担で、同じ水準の診療が受けられる国は多くない。そうした点では、日本の皆保険制度は世界基準でも高く評価されている。

また、現役世代は3割負担とはいえ、日本では一定額以上の医療を支払った場合、それを超えた部分をが払い戻しがされる「高額医療制度」がある。

高額療養費は、70歳未満の人は年収／約1160万円～（標準報酬月額83万円以上）、年収／約770万円～1160万円（同53万～79万円）、年収／約370万円～約770万円、年収／～約370万円、住民税非課税者と世帯ごとの上限額が５段階に区分さてている。

また、3カ月以上の高額療養費の支給を受けた（限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む）場合には、4カ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減される。

使い方で大きな差が出る理由とは

大きな病気やケガをして、高額な治療費がかかったときにに頼りになる高額医療制度だが、活用する際に覚えておきたいポイントがある。

例えば、協会けんぽに加入し、月収が40万円の世帯であれば「区分ウ」に属する世帯の人が入院・手術で100万円の医療費がかった場合の自己負担額は30万円になる（表２）。そこで高額医療費を申請すると自己負担の上限額は、

8万100円＋（100万円－26万7000円）×1％＝8万7430円

自己負担額30万円－8万7430円

で、21万2570円が高額療養費として払い戻されることになる。

しかし、この入院・手術が月をまたいで、最初の月は60万円（自己負担18万円）、翌月の医療費が40万円（自己負担12万円）とすると、最初の月の高額療養費の戻り額は

18万円－8万7430円＝9万2570円

翌月の戻り額は

12万円－8万7430円＝3万2570円

となって、戻り額の合計は、12万5140円

つまり、戻る医療費が

21万2570円－12万5140円＝8万7430円

も少なくなってしまうわけだ。

このよに同じ月にすべての治療を行った場合と比べ、その差は大きく出るのである。

もちろん、すぐに入院、治療、手術が必要というような場合であれば話は別。しかし、医師と相談しながらの治療のスケジュールや入院、手術と日程を調整が可能であれば、入院・手術は月の初めにして１カ月のうちにまとめて行うほうが、医療費の自己負担を減らすことが可能になる。

同じ制度であっても、ちょっとした活用の仕方で違いが出ることを知っておきたい。